Apparecchi acustici
Gli apparecchi acustici sono piccoli dispositivi elettronici che – applicati dietro o dentro l’orecchio – garantiscono alle persone con deficit uditivi di recuperare parte della propria capacità uditiva, migliorando nettamente la qualità della loro vita.
Grazie all’amplificazione e all’elaborazione selettiva dei suoni è possibile recuperare l’udibilità dei suoni e delle voci che giungono alle orecchie. Questi dispositivi sono applicabili anche nei bambini con deficit uditivo.
Apparecchi acustici
Che cosa sono
Gli apparecchi acustici sono dispositivi elettronici in grado di amplificare e/o modificare il messaggio sonoro, ai fini della correzione qualitativa e quantitativa del deficit uditivo.
In base alla specifica configurazione del deficit uditivo l’indicazione all’utilizzo dell’apparecchio acustico può essere di tipo monolaterale o bilaterale.
Entità della perdita uditiva
- Ipoacusia lieve: quando la perdita di udito diagnosticata attraverso l’esame audiometrico tonale risulta superiore ai 21 dB e inferiore ai 40 dB, si parla di ipoacusia lieve. I soggetti che rientrano in questa soglia iniziano ad avere difficoltà nella percezione delle voci e dei suoni di lieve intensità, la difficoltà aumenta in ambienti rumorosi.
- Ipoacusia moderata: i soggetti con questo grado di sordità hanno infatti una soglia uditiva media compresa fra i 41 e i 70 dB, che comporta evidenti problemi nella percezione delle voci o dei suoni di media intensità anche a distanza ravvicinata; a questo livello di perdita uditiva è consigliabile l’applicazione di un apparecchio acustico.
- Ipoacusia grave: la soglia uditiva minima è su un livello compreso tra 71 e 95 dB. Questa è una condizione che impedisce di sentire le voci altrui e rende anche problematica la percezione di suoni di elevata intensità.
- Ipoacusia profonda: caratterizzata da una soglia uditiva superiore ai 96 dB; a questo livello è difficile percepire anche i suoni più intensi; anche gli apparecchi acustici più potenti disponibili potrebbero non essere in grado di compensare la perdita uditiva. Potrebbe in tal caso essere opportuno valutare la possibilità di un impianto cocleare.
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Come sono fatti gli apparecchi acustici
Gli elementi di base che compongono un apparecchio acustico sono:
- microfono: è un trasduttore meccano-elettrico che raccoglie i segnali acustici e li trasforma in segnali elettrici;
- amplificatore: aumenta l’intensità del segnale elettrico ricevuto dal microfono o dalla bobina telefonica e lo trasmette al ricevitore;
- bobina telefonica: se accesa amplifica unicamente il segnale proveniente dal telefono escludendo il microfono;
- ricevitore: trasforma il segnale elettrico in un segnale sonoro utilizzabile dall’orecchio;
- batterie: necessarie per alimentare il dispositivo, della durata in genere di una settimana circa ma questo può variare in base al modello di apparecchio acustico e alle sue specifiche caratteristiche;
- Circuiti accessori: strumenti che migliorano il rapporto segnale/rumore o compressori della dinamica che permettono di controllare il guadagno (differenza di livello sonoro tra il segnale in ingresso e quello in uscita dall’amplificatore), riducendolo in presenza di livelli sonori elevati.
Gli apparecchi acustici digitali trasformano il suono in informazioni elettroniche; amplificano e trasmettono solo i segnali significativi riducendo in tal modo la rumorosità ambientale; la percezione del messaggio è buona anche in presenza di forte rumore ambientale.
Questi apparecchi sono più piccoli dei vecchi apparecchi analogici.
Applicazioni protesiche “aperte” o “chiuse”
Le strutture degli apparecchi acustici si distinguono in due tipologie:
- Applicazione aperta o “open ear”
- Applicazione chiusa o “occlusivo”.
Open ear è indicato per deficit prevalente sulle frequenze medio acute (1000-6000 HZ) con la conservazione delle frequenze gravi (125-1000 HZ).
Il condotto uditivo non è completamente chiuso dalla chiocciola e questo consente alle onde sonore di raggiungere in modo naturale la membrana del timpano.
Permette inoltre una migliore aerazione del condotto uditivo esterno.
Nel caso delle applicazioni chiuse il condotto uditivo esterno è in gran parte “chiuso” dall’auricolare o dall’apparecchio intrauricolare.
Il vantaggio è che l’apparecchio acustico è ancorato nella sua posizione e consente una trasmissione più diretta.
Questo permette di sfruttare al meglio le prestazioni dell’apparecchio acustico.
L’applicazione chiusa offre inoltre maggiore flessibilità di adattamento ed è utilizzabile per diversi tipi di problemi uditivi.
Quali tipi di apparecchi acustici esistono
A. CONDUZIONE PER VIA AEREA
Esistono due tipologie principali di apparecchi acustici a conduzione aerea:
- Apparecchi acustici retroauricolari: vengono indossati dietro al padiglione auricolare.
Sono caratterizzate da un guscio che si posiziona dietro il padiglione auricolare, al cui interno risiedono tutti o quasi tutti i componenti elettronici necessari al miglioramento delle capacità uditive.
Esistono tre tipi di apparecchi retraouricolari:
a) I retroauricolari standard o BTE
Tutte le componenti elettroniche risiedono all’interno del guscio.
Un tubicino collegato al guscio trasmette i suoni amplificati fino all’apertura del condotto uditivo esterno dove si ancora attraverso un auricolare.
Il BTE è indicato per coloro che hanno deficit uditivi moderati o gravi.
La loro maggiore dimensione, consente di avere circuiti elettronici più complessi ed amplificatori più potenti per i casi di perdite uditive gravi.
Con l’evoluzione tecnologica gli apparecchi acustici retroauricolari sono diventati più piccoli ed eleganti.
b) Retroauricolari open-ear
Caratteristiche: sono molto simili agli apparecchi acustici standard.
La differenza risiede nell’auricolare che è più piccolo e occupa meno spazio a livello del condotto uditivo esterno.
c) I retroauricolari con altoparlante nel canale o RIC/RITE
Il microfono e l’amplificatore sonoro alloggiano nel guscio. L’altoparlante, è posto nel condotto uditivo esterno, non occlude completamente il condotto uditivo e questo consente una qualità sonora più chiara e naturale; consente inoltre dimensioni più ridotte dell’apparecchio acustico . Può compensare deficit uditivi moderati e gravi.
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Vantaggi degli apparecchi retroauricolari
- Hanno maggiore spazio che consente l’uso di batterie più grandi e potenti.
- I tasti per la selezione dei programmi sono più grandi e facili da usare.
- Possono adottare applicazioni protesiche di tipo aperto.
- Il collegamento a radio e televisore può essere realizzato tramite FM, infrarossi o Bluetooth.
Svantaggi degli apparecchi retroauricolari
- Sono meno adatti a chi usa gli occhiali, non possono essere sfruttate le peculiari caratteristiche acustiche del padiglione auricolare.
- Possono risultare meno discreti.
2. Apparecchi acustici endoauricolari
Il guscio di questo modello di apparecchio acustico contiene tutte le tre componenti e si inserisce all’interno del condotto uditivo esterno.
Migliora la componente estetica.
Alcuni apparecchi acustici hanno una linguetta a forma di antenna per la facile estrazione degli stessi.
La regolazione del volume e la selezione dei programmi può avvenire mediante telecomando.
Molti modelli possono essere collegati senza fili con dispositivi elettronici come telefoni cellulari o televisori.
Rappresentano una buona soluzione per tutti coloro che provano imbarazzo all’idea che l’apparecchio acustico possa risultare visibile ad altri. Questo è comunque un “falso problema”; basta domandarsi come mai questa difficoltà non è riferita da chi usa gli occhiali da vista che sono ben più visibili di un minuscolo apparecchio acustico.
a) ITE (In The Ear)
Riempie parte del padiglione auricolare (conca) e viene realizzato su misura per inserirsi perfettamente nella conca del padiglione auricolare e difficilmente si sposta una volta applicato.
Vantaggi: maggiore durata delle batterie e una maggiore comodità.
Applicabile per difetti uditivi lievi e moderati.
Limiti: gli apparecchi acustici intrauricolari hanno delle limitazioni nella loro potenzialità di guadagno: non sono più adeguati se il livello di sordità aumenta.
b) CIC (Complete In Canal)
È un modello intrauricolare molto piccolo che risulta praticamente invisibile.
Il guscio, che contiene tutte le componenti elettroniche, realizzato su misura, si inserisce all’interno del condotto uditivo esterno, in profondità e risulta praticamente invisibile all’esterno.
Per toglierlo dall’orecchio il CIC ha un piccolo filo d’estrazione.
I CIC possono correggere difficoltà uditive lievi e moderate.
Possono essere utilizzati solo se le caratteristiche della perdita uditiva lo consentono e se il condotto uditivo esterno è sufficientemente ampio.
Poiché fanno uso di batterie di dimensioni molto ridotte richiedono anche una buona manualità.
c) IIC (Invisible-In-the-Canal)
Sono gli apparecchi endoauricolari più piccoli.
Adatti a ipoacusie da lievi e moderate, sono molto confortevoli e completamente automatici.
Il risultato estetico è ottimo ma le piccole dimensioni non consentono l’applicazione di un microfono direzionale.
Vantaggi degli apparecchi intrauricolari
- Molto discreti e quasi invisibili (in particolare i modelli CIC).
- Adatti a chi porta gli occhiali.
- Più comodi per chi pratica sport.
- Gli apparecchi CIC sfruttano le caratteristiche acustiche del padiglione auricolare e consentono quindi un suono più naturale.
Svantaggi degli apparecchi intrauricolari
- Idonei solo per ipoacusie da leggere a medie.
- La possibilità di impiego dipende dalle dimensioni del condotto uditivo.
- Comportano costi maggiori.
- Sostituzione più frequente delle pile.
B. CONDUZIONE PER VIA OSSEA
Sono indicate nelle sordità trasmissive nei casi in cui non è possibile utilizzare il condotto uditivo esterno (come per esempio atresia, osteomi, ecc.) o è controindicata per otite purulenta con secrezione o dermatite del condotto uditivo esterno.
I componenti elettronici sono sistemati all’interno di una o entrambe le stanghette della montatura.
Il ricevitore è sostituito da un vibratore che poggia sull’osso mastoideo e trasmette i suoni sotto forma di vibrazioni direttamente alla coclea per conduzione ossea.
Hanno la resa acustica minore per il contatto meno efficace sulla cute e perché il segnale prodotto deve superare l’impedenza della cute e dell’osso mastoideo.
Scelta dell’apparecchio
La scelta dell’apparecchio acustico è affidata in regime di autonomia e responsabilità al tecnico audioprotesista (personale sanitario laureato e specializzato nella prevenzione, correzione e riabilitazione delle deficienze della funzione uditiva).
Dipende:
- Dalla gravità del deficit uditivo:
Grave deficit uditivo ⇒ necessaria potenza ⇒ retroauricolare.
Deficit uditivo lieve o moderato ⇒ endoauricolare. - Dallo stile di vita di chi lo indossa.
Lo stile di vita del paziente viene preso in considerazione per le ipoacusie lievi o medie.
Persone attive (es: giovani) ⇒ endoauricolare.
Persone con stile di vita meno attiva ⇒ retroauricolare.
Viene presa in considerazione anche l’abilità manuale ad es: per le persone anziane la scelta più appropriato è l’apparecchio acustico di tipo retroauricolare in quanto più facile da gestire.
Accessori wireless
nonostante le nuove tecnologie rendano meno faticosa la comprensione del parlato in molte situazioni, talvolta gli apparecchi acustici da soli non bastano. Per questo motivo la vasta gamma di accessori wireless disponibile può offrire vantaggi in situazioni d’ascolto difficili ed una migliore comprensione del parlato nel rumore o del parlato proveniente da una certa distanza. Grazie ai più recenti prodotti disponibili risulta più semplice fare e ricevere telefonate, ascoltare la musica, guardare la TV.
PRIMA DELL’APPLICAZIONE è indispensabile una fase di adattamento
In alcuni casi potrebbe essere necessario fare alcuni tentativi, prima di trovare un livello di volume e con le caratteristiche di amplificazione che soddisfi le esigenze del paziente.
Per ottimizzare le prestazioni, un apparecchio acustico deve essere regolato e adattato in base alle specifiche caratteristiche uditive della persona; la regolazione più efficace è molto spesso frutto di diversi tentativi.
LA MANUTENZIONE È MOLTO IMPORTANTE
Una corretta gestione degli apparecchi acustici garantisce loro una lunga vita di esercizio e un funzionamento adeguato nel tempo.
In generale, è bene considerare i seguenti punti:
- la maggioranza dei modelli di apparecchi acustici non sono completamente impermeabili, pertanto è necessario toglierli prima di fare il bagno o la doccia;
- tenere lontano gli apparecchi acustici da fonti di calore e da zone particolarmente umide;
- spegnere gli apparecchi acustici quando non è necessario farne uso e sostituire le pile quando sono scariche;
- avere sempre a disposizione le pile di ricambio, tenendole però lontane dalla portata dei bambini (sono oggetti piccoli che possono essere ingeriti o inalati);
- quando gli apparecchi acustici iniziano a fischiare è necessario prendere una nuova impronta degli auricolari; nel caso di bambini protesizzati questo diventa molto frequente per via della crescita;
- la presenza della chiocciola favorisce la formazione di cerume nel condotto uditivo esterno, quindi è bene rivolgersi allo specialista per la pulizia periodica dell’orecchio.
Gestione
Aver cura degli apparecchi acustici
- tenere lontano gli apparecchi acustici da fonti di calore e da zone particolarmente umide;
- pulizia periodica degli apparecchi acustici;
- evitare l’utilizzo di lacca o altri prodotti per la cura dei capelli;
- spegnere gli apparecchi acustici quando non in uso;
- sostituzione immediata delle pile quando sono esaurite; è importante avere sempre a disposizione le pile di ricambio;
- tenere lontano gli apparecchi acustici da bambini e animali.
Nei primi giorni di applicazione è possibile in alcuni casi provare una sensazione di disagio e fastidio dovuta alla presenza dell’apparecchio acustico ma in pochi giorni ci si abitua alla presenza del dispositivo.
Percezione troppo alta della propria voce: può dipendere da una mancanza di abitudine all’utilizzo dell’apparecchio acustico e sentire nuovamente i suoni e il parlato oppure può derivare da un’errata regolazione dell’amplificazione sonora.
Percezione di un rumore simile a un fischio: può dipendere dalla presenza di cerume o da un inadeguato adattamento dell’apparecchio acustico al condotto uditivo esterno.
Percezione di un rumore di fondo: può essere dovuto all’apparecchio acustico.
Percezione di un ronzio in presenza di telefoni cellulari: alcuni telefoni cellulari interferiscono con il funzionamento degli apparecchi acustici.
Protesi impiantabili
Per via ossea
Il gradimento delle protesi impiantabili per via ossea varia notevolmente per sottogruppi di patologia. Soggetti con difetti del condotto uditivo esterno (atresia auris), quindi con una buona trasmissione del segnale sonoro per VO, hanno un alto valore di gradimento.
Al contrario, soggetti affetti da patologie dell’orecchio medio con platina fissa (otosclerosi), con una scarsa trasmissione del segnale sonoro per via ossea, hanno un basso valore di gradimento.
La variabilità della trasmissione del suono per via ossea nelle diverse condizioni patologiche determina una variabilità anche nel gradimento delle protesi per via ossea.
Protesi per conduzione aerea semi-impiantabili
MAXUM
Parte esterna: processore.
Parte interna: bobina elettromagnetica ancorata all’articolazione incudo-stapediale.
Sia l’esterno che l’interno devono essere ad un angolo per poter comunicare.
Vibrant Sound Bridge
Parte esterna: processore.
Parte interna: bobina elettromagnetica ancorata all’articolazione incudo-stapediale o alla finestra rotonda. Converte il segnale in vibrazioni meccaniche.
Ipoacusia neurosensoriale bilaterale moderata-grave, con discriminazione superiore al 50%.
Ipoacusia mista o conduttiva dovuta a malformazioni o malattie croniche della catena ossiculare.
Apparecchio acustico a conduzione aerea transcutanea.
È un tubo che passa attraverso la parete posteriore del CUE.
Sono quelle di qualsiasi apparecchio acustico digitale.
Controindicazione formale all’uso di questo tipo di apparecchio acustico è l’infiammazione cronica e/o l’infezione cronica dell’EAC.
Parte esterna: processore.
Parte interna: magnete, un circuito elettrico (trasforma l’energia acustica erogata dal pulsante esterno in energia meccanica).
Vibratore: muove la catena ossiculare.
Ipoacusia neurosensoriale da moderata a grave e in ipoacusia mista.
Parte esterna: processore che invia i segnali uditivi digitalizzati al processore interno tramite un magnete.
Parte interna: il processore interno trasforma il segnale digitale in un segnale elettrico analogico che invia all’attuatore, che a sua volta si trasforma in vibrazioni meccaniche che muovono la protesi nella staffa.
Protesi per conduzione aerea completamente impiantabili
Microfono e batteria sono sotto la pelle retroauricolare.
Il trasduttore interno è collegato ad un motorino che è ancorato nella catena degli ossicini e lo fa vibrare.
Impianto interno che si collega ad una protesi nella staffa che trasmette le vibrazioni.
La bobina magnetica consente la ricarica del sistema quando è collegato al caricatore esterno.
- Ipoacusia neuronale sensoriale moderata-grave.
- Ipoacusia mista conduttiva con difetti nella catena degli ossicini.
- Completa assenza della catena ossiculare.
Problemi non ancora risolti, principalmente sulla funzione di questa apparecchiatura e sul suo prezzo di vendita elevato.
Parte interna:
- un sensore cattura le vibrazioni della catena e le trasforma in segnali elettrici che invia al processore;
- processore: riceve il segnale, lo amplifica e lo invia a
- driver: traduce il segnale in vibrazioni e le invia alla coclea.
Ipoacusia neurosensoriale bilaterale moderata-grave, con discriminazione del linguaggio superiore al 50%.
Ipoacusia mista dovuta a malformazioni o malattie croniche dell’orecchio medio.
Problemi non ancora risolti, principalmente sulla funzione di questa apparecchiatura e sul suo prezzo di vendita elevato.
Protesi a conduzione ossea osteointegrate
Parte esterna: una vite in titanio che viene inserita nella corticale mastoidea, che deve osteointegrarsi.
È collegata ad un piedistallo che si trova all’esterno della pelle, nella zona retro auricolare.
Parte interna: processore del suono.
Ipoacusia da conduzione, ipoacusia mista, la conduzione ossea deve essere inferiore o uguale a 4dB per l’orecchio indicato. Nell’indicazione di sordità unilaterale, l’orecchio sano deve avere una soglia uditiva maggiore o uguale a 20dB.
Parte esterna: processore collegato al piedistallo tramite vite in titanio osteointegrata (nell’ultima versione tramite connessione magnetica).
Parte interna: processore che trasmette le vibrazioni all’osso temporale.
Le stesse del Ponto.
Protesi a conduzione ossea non osteointegrate
Parte esterna: una bobina con un magnete che manterrà l’audio processore sull’impianto.
Parte interna: modulatore che converte il segnale uditivo inviato dall’audioprocessore e lo invia al trasduttore BC-FMT (Bone conductionfloating masstransducer) che produce le vibrazioni del cranio, consegnando poi il segnale uditivo attraverso l’osso.
Ipoacusia da conduzione, ipoacusia mista, la conduzione ossea deve essere inferiore o uguale a 4dB per l’orecchio indicato. Nell’indicazione di sordità unilaterale, l’orecchio sano deve avere una soglia uditiva maggiore o uguale a 20Db
Il paziente deve avere più di 5 anni per eseguire l’intervento.
Trasduttore su articolazione
Parte esterna: il processore del suono cattura i suoni con un microfono e li converte in vibrazioni che vengono trasmesse da un magnete, attraverso la pelle all’impianto fissato al piano osseo con viti.
Non necessita di osteointegrazione.
Impianto cocleare
Dal punto di vista funzionale la coclea è il sito anatomico che trasforma l’energia meccanica in un segnale elettrico che il nervo cocleare capta e trasmette al cervello, dove i suoni vengono elaborati ed assumono un significato.
L’impianto cocleare non è una protesi acustica ma un dispositivo che va a sostituire la funzione della coclea (capta i suoni li trasforma in impulsi elettrici e li trasmette al nervo: questa è esattamente la funzione svolta dalla coclea), quindi non si tratta si un amplificatore come l’apparecchio acustico ma è una sorta di coclea artificiale.
È indicato quando l’ipoacusia non può essere efficacemente corretta con i normali apparecchi acustici.
Anche nelle forme più gravi di ipoacusia, prima di ricorrere all’impianto si raccomanda un periodo di prova di almeno 3-6 mesi con protesi acustica.
L’impianto è indicato per chi è affetto da ipoacusia profonda bilaterale, in particolare nei bambini, nei quali, in caso di ipoacusia preverbale, se tempestivamente applicato, può consentire il normale sviluppo del linguaggio.
Il dispositivo applicato nell’orecchio interno permette le seguenti acquisizioni:
- capacità di udire senza bisogno di leggere le labbra di chi parla;
- capacità di riconoscere i suoni provenienti dall’ambiente circostante;
- capacità di individuare i singoli suoni anche in un ambiente rumoroso;
- capacità di identificare la provenienza un suono;
- capacità di seguire i programmi televisivi e di condurre una conversazione telefonica.
In cosa consiste
Gli impianti consistono in 2 parti:
- una parte interna, che viene posizionata chirurgicamente, è costituita dal ricevitore/stimolatore e dagli elettrodi;
- una parte esterna è costituita dal processore vocale, dal microfono dell’antenna e dai cavi di connessione.
L’IC è composto da
- una parte impiantata chirurgicamente all’interno della coclea (ricevitore-stimolatore + elettrodi)
- una componente esterna (microfono + processore del linguaggio)
Riceve i segnali sonori dall’esterno e li trasmette ad un ricevitore impiantato sottocute, dietro l’orecchio.
Il ricevitore invia gli input sonori agli elettrodi che sono stati inseriti direttamente all’interno della coclea.
Gli input così trasmessi vanno a stimolare il nervo uditivo che trasmette il segnale al cervello.
Parte esterna
Microfono: raccoglie i suoni provenientti dall’esterno.
Processore vocale: seleziona e dispone i suoni raccolti dal microfono.
Trasmettitore →
Esterno
Parte impiantata sottocute
→ ricevitore/stimolatore: riceve i segnali dal processore vocale e li trasmette come impulsi elettrici. →
Impiantato sottocute
Nella coclea
→ Elettrodi: raccolgono gli impulsi elettrici dallo stimolatore e li inviano alle differenti regioni del nervo acustico.
Inseriti nella coclea
Differenze con l’apparecchio acustico
A differenza degli apparecchi acustici tradizionali, gli impianti cocleari saltano le aree danneggiate dell’orecchio interno, che invece sono indispensabili per il buon funzionamento di una protesi acustica tradizionale; rilevano il suono, lo elaborano e vanno a stimolare direttamente il nervo acustico.
L’impianto cocleare (CI) a ragione è definito come “coclea artificiale” o “orecchio bionico” in quanto in pratica si sostituisce alla coclea.
Per chi è indicato
Generalmente l’ipoacusia deriva da un danno o distruzione delle cellule ciliate poste all’interno dell’organo di Corti che interrompe le connessioni con il nervo acustico e quindi con le vie uditive centrali.
Al momento questo tipo di danno neurosensoriale è irreversibile e non esiste terapia medica per la risoluzione del problema.
Mancando la stimolazione proveniente dalle cellule ciliate, la parte più periferica del neurone (del nervo acustico) va incontro a degenerazione e nel tempo cessa di funzionare.
L’impianto cocleare è indicato:
- per chi ha una perdita dell’udito così grave da compromettere la comunicazione ed ha uno scarso beneficio dai comuni apparecchi acustici (intellegibilità inferiore al 30%);
- per coloro che sono in buona salute generale e senza fattori di rischio tali da rendere pericoloso l’intervento per l’impianto all’interno dell’orecchio;
- per a chi dimostra una forte motivazione a recuperare l’udito e a sottoporsi alle sedute di riabilitazione necessarie adattarsi all’impianto;
- per chi ha compreso come funziona un impianto cocleare e cosa ci si può aspettare dopo l’intervento.
La durata della deprivazione uditiva non deve essere superiore ai 10 anni perché a quel punto probabilmente le fibre nervose avranno subito una degenerazione tale da non consentire una adeguata stimolazione.
Per chi non è indicato
- Se il nervo acustico è molto danneggiato o completamente distrutto in caso di coclea ossificata (come avviene in seguito ad una meningite) poiché non rimane lo spazio necessario per il posizionamento degli elettrodi. In questi casi può essere effettuato un impianto ancora più in alto: impianto al tronco encefalico.
- Se lo stato di salute non permette di sostenere un intervento chirurgico in anestesia generale.
- Se la motivazione o il sostegno della famiglia vengono considerati inadeguati.
Impianto bilaterale
In caso di sordità grave bilaterale può essere effettuato un doppio impianto cocleare o nella stessa seduta oppure il secondo impianto può essere effettuato in un secondo tempo.
L’impianto bilaterale non comporta limitazioni particolari nelle normali attività quotidiane; possono essere praticati sport individuali o di squadra, ovviamente con le precauzioni del caso (es. uso di un caschetto protettivo).
In caso di deficit uditivo asimmetrico è possibile una stimolazione “bimodale”: un IC in un orecchio ed un apparecchio acustico nell’altro.
Come si svolge l’intervento?
Incisione dietro al padiglione auricolare (sulla mastoide);
Minima fresatura della mastoide per realizzare la sede dove verrà inserito il processore del suono.
Mastoidectomia: Con timpanotomia posteriore che consente una buona visione della Coclea.
Cocleostomia: realizazione di un piccolo foro nella coclea.
Introduzione degli elettrodi nella coclea attraverso la cocleostomia.
Chiusura della ferita.
Se si dovesse inserire l’impianto in un orecchio che presenta otiti croniche o precedentemente operato è necessario procedere anche alla bonifica della patologia infiammatoria.
In questo caso l’intervento termina con la chiusura del condotto uditivo esterno con obliterazione della cavità per evitare possibili complicanze importanti quali la meningite.
La durata dell’intervento varia da 2 ad un massimo di 4 ore.
Il paziente viene dimesso il giorno successivo raccomandando il riposo assoluto e saranno necessari controlli post-operatori frequenti per circa un mese.
Rischi dell’intervento
Ogni intervento chirurgico comporta dei rischi, sia pur minimi, di cui il paziente viene informato prima dell’intervento.
Nel caso dell’impianto cocleare i rischi principali possono essere:
Quelli legati a qualsiasi intervento sull’orecchio medio:
- perdita dell’udito residuo, provocata dal posizionamento del dispositivo;
- infezione della ferita;
- paralisi facciale;
- acufeni: potrebbero insorgere dopo l’intervento;
- vertigini: raramente può presentarsi una sintomatologia vertiginosa temporanea (dura pochi giorni);
- disturbi del gusto: il gusto del terzo anteriore della lingua del lato operato è assicurato dalla corda del timpano, un nervo che attraversa l’orecchio medio; talora è necessario tagliare tale nervo e questo può dare un disturbo del gusto temporaneo in circa il 10% dei pazienti.
Ed inoltre:
- liquorrea (perdita di liquido cerebro-spinale): nonostante la cocleostomia venga sigillata con fascia muscolare e colla di fibrina, può, se pur raramente, verificarsi una perdita di liquor che, se cospicua, impone un intervento di revisione per evitare l’insorgere di una meningite;
- meningite è un rischio a lungo termine fortunatamente molto raro.
Generalmente insorge in presenza di fattori di rischio: malformazioni dell’orecchio interno, precedente storia di meningite, disfunzione del sistema immunitario, meno di 5 anni di età e infezioni ricorrenti dell’orecchio.
Per ridurre questo rischio è opportuna una vaccinazione anti pneumococco prima dell’intervento;
- sofferenza/necrosi del lembo muscolo-cutaneo: può accadere se il lembo muscolo-cutaneo è troppo sottile. In tal caso potrebbe essere necessaria una revisione chirurgica per evitare l’estrusione del ricevitore;
- fallimento nell’applicazione dell’impianto per cui potrebbe essere necessario un secondo intervento di revisione;
funzionamento difettoso del ricevitore che dovrà essere sostituito.
Come prepararsi all’intervento
Valutazione dell’idoneità all’impianto cocleare:
- otomicroscopia per valutare lo stato di salute dell’orecchio esterno e medio;
- test dell’udito, del linguaggio e dell’equilibrio, anche se già effettuati in precedenza; vengono effettuati esami necessari per stabilire l’idoneità del paziente alla procedura d’installazione e all’utilizzo del dispositivo;
- TAC dell’orecchio: per valutare le condizioni anatomiche della zona di intervento;
- risonanza magnetica (RM) del cranio per visualizzare le condizioni della coclea, la sua esatta posizione e morfologia;
- test psicologici per valutare le abilità intellettive di adattamento, la motivazione e l’attitudine all’utilizzo di questo dispositivo.
Effettuare i normali esami di routine preoperatori e la visita dell’anestesista.
In caso di patologie cardiologiche è necessario il nulla osta del cardiologo.
Interrompere temporaneamente cure di tipo farmacologico, in particolare i farmaci antiaggreganti (salvo diversa indicazione dell’anestesista).
Astenersi dal mangiare e dal bere per almeno 12 ore prima dell’ora prevista per l’intervento.
Osservare altre indicazioni date dal chirurgo o dall’anestesista all’atto della visita pre-operatoria.
In presenza di infezioni attive, è opportuno posticipare l’inserzione dell’impianto cocleare a processo infettivo spento.
Attivazione dell’impianto
Bisogna avvisare il paziente che subito dopo l’intervento non sentirà i suoni o le voci come quando era ragazzo poiché l’impianto, al risveglio, è spento; l’attivazione avviene solo quando la zona operata è perfettamente guarita (generalmente dopo 3-4 settimane).
All’attivazione procede un medico audiologo che con l’aiuto di software specifici, regolerà il processore del suono e la stimolazione degli elettrodi per adattare il dispositivo alle necessità differenti per ciascun paziente.
L’attivazione prevede:
- la regola del processore del suono adattandolo alla situazione uditiva del paziente;
- la verifica che i componenti dell’impianto cocleare funzionino correttamente.
In questa fase vengono fornite al paziente utili informazioni informazioni sull’uso e sulle cure appropriate per mantenere in ottimo stato l’impianto cocleare.
Adattamento
Il paziente dopo l’attivazione inizia a sentire, ma è necessario un altro passaggio: la riabilitazione uditiva, necessaria per educare il cervello a comprendere i suoni trasmessi dall’impianto cocleare; infatti i rumori ambientali e la voce vengono percepiti in maniera diversa da quanto succedeva con l’udito naturale. Questa diversità di percezione inizialmente può determinare una reazione di frustrazione.
L’adattamento è un processo che richiede tempo ed esercizi costanti e quotidiani.
Questa fase che generalmente è gestita da logopedisti ed audiologi, ha lo scopo di fornire al cervello il tempo necessario per interpretare il significato di quei nuovi segnali sonori, ed aiutarlo nella loro corretta interpretazione.
L’adattamento può durare anche molti mesi e dipende molto dall’impegno e dalla risposta soggettive del paziente.
Manutenzione dell’impianto
Proteggere la parte esterna dell’IC dalle cadute, dai colpi, dall’acqua, dalle infiltrazioni di polvere, sabbia, ecc.
Cosa non si può fare con l’impianto applicato?
SPORT: Boxe, rugby e tutti gli sport “di contatto” che espongono a un rischio elevato di danneggiare la parte esterna e interna dell’IC.
I tuffi con molta prudenza e da altezze minime in quanto possono causare un significativo trauma nella sede della parte interna dell’IC; meglio evitarli del tutto.
Non giocare con la calamita dell’impianto: si potrebbe dislocare la parte interna dell’IC.
I giochi che generano scosse elettriche vanno assolutamente evitati.
In caso di necessità è opportuno l’uso di un casco protettivo che non eserciti pressione diretta sulla parte interna dell’IC.
Lo stesso dicasi per cerchietti e fasce fermacapelli.
Alcune attenzioni da porre dopo l’impianto
Interferenze temporanee con campi elettrici (ad esempio se ci si trova vicino a cavi dell’alta tensione) possono indurre nell’IC la produzione di un ronzio di breve durata che non danneggia l’IC.
Un accumulo di elettricità statica (ad esempio togliendosi un maglione di lana) può causare una sensazione di scossa elettrica.
I dispositivi di sicurezza aeroportuali contrassegnati con il pacemaker possono danneggiare il software del processore: spegnere la parte esterna dell’IC quando si passa attraverso il sensore.
Poiché anche la parte interna dell’IC potrebbe attivare l’allarme, è opportuno chiedere preventivamente il controllo “hand scan” mostrando il tesserino di portatore di impianto cocleare.
Dovendo volare è opportuno avvisare il personale di bordo e chiedere se è necessario spegnere il processore durante il decollo e l’atterraggio.
Impianto cocleare nel bambino
I bambini possono essere impiantati a qualsiasi età, ma la finestra temporale ideale è considerata quella compresa tra i 12 ed i 18 mesi di vita per garantire un normale sviluppo del linguaggio.
È ampiamente dimostrato che quanto più precoce è l’impianto cocleare, tanto migliori saranno i risultati sullo sviluppo del linguaggio.
Impianto al tronco cerebrale
L’impianto al Tronco viene utilizzato qualora non sia possibile inserire un impianto cocleare (ossificazione della coclea, aplasia od ipoplasia dei nervi acustici o della coclea e in alcuni casi di neurofibromatosi di tipo 2).
L’impianto al Tronco salta sia la coclea che il nervo acustico traferendo l’impulso elettrico direttamente ai nuclei uditivi.
L’efficacia dell’impianto al Tronco è ancora inferiore a quella dell’impianto cocleare.
L’impianto uditivo del tronco encefalico si compone, come l’impianto cocleare, di una parte esterna e una interna, inserita nella testa.
La parte esterna è costituita dal processore vocale, dall’antenna e dal microfono.
La parte interna è costituita da una serie di elettrodi che in questo caso vengono appoggiati al nucleo cocleare del tronco encefalico.
Questa modalità di impianto salta l’orecchio interno e il nervo acustico.
